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Per una buona sanità : spending rewiew, tra obiettivi e limiti.

di Erika Masini

12/11/15

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti” recita il primo comma dell’articolo 32 Cost, eppure conciliare l’andamento della spesa pubblica con i principi del nostro SSN, relativi alla gratuità delle cure, all’universalità del sistema, nonché alla copertura dei bisogni su tutto il territorio nazionale, risulta più difficile di quanto sembri, proprio a causa dei fattori che influenzano le dinamiche di spesa e gestione del settore sanitario.
Al pari degli altri sistemi sanitari propri dei paesi industrializzati avanzati, il nostro Servizio Sanitario Nazionale è connotato da un intreccio di competenze gestionali e tecniche che danno vita ad una notevole complessità e un ampio dinamismo.
Si assiste difatti ad un sistema multistrato che non si esaurisce nel paradigma Stato –Regioni –Azienda, ma si arricchisce di ulteriori elementi,quali i LEA ( livelli essenziali di assistenza, indicano le prestazioni che il servizio sanitario è tenuto ad erogare, gratuitamente o dietro pagamento di un ticket ) ,nonché la programmazione nazionale dei LEA ,la gestione regionale dei modelli sanitari ,e la compresenza del settore privato nell’erogazione dei servizi .
Ancora, è necessario poi tener conto di ulteriori fattori, quali l’inurbamento , i flussi migratori , l’allungamento dell’età media , i diversi stili di vita , le condizioni ambientali , tanto per citarne alcuni,che inevitabilmente influenzano l’andamento,le necessità a cui far fronte, gli obiettivi perseguiti e perseguibili , da parte del SSN .
L’ obiettivo della razionalizzazione del servizio sanitario inoltre risulta difficilmente perseguibile anche per una serie di caratteristiche intrinseche al sistema : esso risulta infatti estremamente localizzato nella produzione e connotato da un alto grado di innovazione tecnologica e specializzazione del capitale umano .
Come garantire la sostenibilità finanziaria di un sistema così complesso ?
L’indirizzo attuale è improntato ad una politica di spending rewiew .
Ma cos’è la spending rewiew ?
Per “spending rewiew”, revisione della spesa pubblica, si intende un insieme di procedure volto a migliorare l’efficacia e l’efficienza della spesa pubblica attraverso la sistematica analisi e valutazione della pubblica amministrazione nelle sue strutture statali e territoriali. L’analisi è volta al miglioramento del processo decisionale relativo all’allocazione delle risorse pubbliche. Ad essere coinvolta può essere la Pubblica Amministrazione nella sua interezza, ovvero un determinato settore, il comparto sanità in questo caso .
Cosi il decreto n° 95/2012 definito “Spending Rewiew”, convertito nella legge 135/2012, è intervenuto anche su profili concernenti il finanziamento del servizio sanitario, in un’ottica di contenimento della spesa. Difatti esso reca, all’articolo 15, intitolato “ disposizioni urgenti per l’equilibrio del settore sanitario e misure di governo della spesa farmaceutica”, una serie di disposizioni volte alla riorganizzazione del sistema ospedaliero attraverso la cospicua riduzione dei posti letto,disposizioni restrittive sull’acquisto di beni e servizi da parte degli enti del SSN, e peculiari prescrizioni per il monitoraggio ed il contenimento della spesa in virtù del principio di appropriatezza .
La ratio di tali provvedimenti, è quella di evitare lo spreco del denaro pubblico andando ad enucleare una serie di criteri selettivi finalizzati a fronteggiare le necessità attuali nonché a tutelare il diritto alla salute in divenire. Il provvedimento ambiva a contrarre la spesa pubblica senza ridurre il livello dei servizi erogati, sfida assolutamente non facile, che ha visto sottoposte a misure di razionalizzazione le aree operative maggiormente considerate causa in inefficienza del settore sanitario .
Ad essere aggredita è principalmente la spesa farmaceutica ed ospedaliera; l’articolo 15 del decreto 95/2012 disponeva difatti una riduzione del finanziamento del servizio di 900 milioni di euro per il 2012,1800 milioni di euro a decorrere dall’anno 2013, 2000 milioni di euro a decorrere dal 2014 , e 2100 milioni di euro a partire dal 2015. Sanciva inoltre riduzione del tetto di spesa per acquisto di dispositivi medici , nonché una riduzione del 5% degli importi per appalti, servizi e forniture . La spesa relativa al comparto sociosanitario è risultata invece immune da tagli diretti , è stata anzi favorita l’assistenza residenziale e domiciliare.
Il Ministro della Salute, Renato Balduzzi, aveva individuato per il 2013 una serie di obiettivi relativi a:
politiche per implementare l’efficienza gestionale;
alla considerazione della salute oltre la sanità tenendo conto dei vari fattori ambientali, sociali, economici, che rendono necessarie politiche intersettoriali;
alla promozione della qualità dell’assistenza sanitaria, potenziando il sistema a rete dell’assistenza primaria,nonché rafforzando il coordinamento con il settore sociale circa l’assistenza domiciliare e con i servizi post-ricovero;
al rilancio della ricerca sanitaria, la continua innovazione e formazione sono fondamentali ,poiché le politiche della salute sono connotate da una rapida evoluzione tecnologica ed innovativa che investe i servizi erogati ed i relativi processi produttivi.
Nonostante tale azione mirasse ad un opera di rilancio e di risanamento dell’economia,il consenso delle parti politiche e dell’economia pubblica è stato basso : difatti analizzando il rapporto OASI 2012 , emergono dati preoccupanti circa la fiducia dei cittadini nei confronti della sanità : i costi dei tickets sono aumentati del 55% e ciò incentiva gli utenti a evitare lunghe liste d’attesa ricorrendo ad un settore privato che sempre più spesso offre tariffe low cost.
Inoltre, la maggioranza dei cittadini italiani giudica insufficienti i servizi forniti dal nostro servizio sanitario,senza contare che una discriminante nel livello di qualità percepito dagli assistiti, è sicuramente dato da una politica di tagli che hanno dovuto mettere in atto otto regioni in piano di rientro dai deficit : il maggior numero di utenti “insoddisfatti” proviene difatti da Abruzzo,Molise,Calabria,Sicilia,Puglia,Piemonte e Campania.
Una “nuova” spending rewiew sanitaria , è stata attuata il 2 luglio scorso,quando la Conferenza Stato Regioni ha siglato l’intesa che , in attuazione a quanto previsto dalla legge di stabilità 2015, prevede un taglio alla sanità di 2,35 miliardi . Non tutte le regioni si sono mostrate favorevoli alla strategia posta alla base dell’intesa , che tuttavia è stata sottoscritta . Essa comporta disposizioni relative alla razionalizzazione della spesa per farmaci e dispositivi medici, nonché una nuova prescrizione che richiede alle amministrazioni sanitarie di attivarsi per ridurre la spesa corrente .
Difatti,l’articolo 9 ter della legge 125/2015 prevede che gli enti dell’amministrazione sanitaria sono tenuti ad una rinegoziazione dei contratti in essere che porti a diminuire del 5% i prezzi di beni, servizi e forniture,e la possibilità da parte degli enti del Ssn di recedere senza alcun onere in caso di mancato accordo.
Tuttavia tale spending rewiew si scontra con una serie di difficoltà tecniche : il diniego dei fornitori di una riduzione dei prezzi del 5%, ed una difficoltà da parte delle amministrazioni sanitarie a ridurre i volumi,posto che essa spesso verrebbe accompagnata da una riduzione di attività. Ciò inevitabilmente comporterebbe l’indizione di nuove gare, il cui risultato sarebbe fruibile dopo mesi posta la difficoltà delle procedure di gara.
Come possiamo notare,non sono poche le difficoltà relative all’attuazione di procedure di spending rewiew in sanità, poichè in un sistema multilivello come quello sanitario è estremamente difficile immaginare di raggiungere i risultati prefissati mediante una logica lineare che tiene conto dei soli tetti di spesa ; le manovre di realizzazione della spesa pubblica dovrebbero ripensare in modo sistematico se esistono nuove modalità per ottenere gli stessi risultati con un minor spreco di risorse, o preferibilmente, risultati migliori .
Inoltre è illogico parlare di “costi standard” in un sistema come quello italiano caratterizzato da un,ampia differenziazione regionale ( ed infatti, l’organizzazione territoriale dei servizi dovrebbe essere prerogativa esclusiva delle regioni,come indicato dal comma 1 dell’articolo 2 del decreto legislativo 502/1992) .
La stessa Corte dei Conti sancisce che una visione estremamente contabilistica del sistema sanitario finirebbe per collidere con i risultati propri del sistema: i tagli, nonostante siano funzionali al riequilibrio finanziario del sistema sanitario,spesso non riescono a garantire l’invariabilità dei livelli di assistenza, e possono comportare un declino dei servizi pubblici tale da nuocere in maniera irreversibile al nostro welfare .
E’ dunque necessario stemperare l’eccessivo rigore finanziario facendo leva su ulteriori fulcri di applicazione,quali quello di un management nominato con criteri selettivi e trasparenti : spesso è proprio la cattiva organizzazione del lavoro a comportare costi gestionali .E’ inoltre necessario attuare un’ampia campagna di moralizzazione finalizzata a costituire una governance super partes e realmente impegnata nel perseguimento di una “buona sanità”: spesso i gestori della sanità sono responsabili di gran parte dei disservizi ,delle diseconomie che vanno ad implementare il debito pubblico .
Inoltre , una buona pratica gestionale , deve essere accompagnata da una buona pratica clinica : spesso i medici sono indotti a prescrivere troppi esami, troppi farmaci solo perché disponibili in commercio,ma spesso inutili,come se “più medicina corrispondesse ad una migliore medicina “ .Tale sistema rischia di mandare in bancarotta il sistema sanitario , e di non garantire la copertura universale del servizio .
La riduzione dei tetti di spesa , va dunque accompagnata da interventi strutturali finalizzati a garantire la sostenibilità del servizio , in quanto i cattivi risultati in termini di salute possono comportare ulteriori costi per la nostra società .
Ma come viene giudicata la sanità italiana fuori dai nostri confini ?
L’ OCSE che , in un rapporto del gennaio 2015 ,ha evidenziato le criticità del servizio : ad oggi infatti il sistema sanitario italiano si trova a fronteggiare una sfida importante,volta ad evitare che i tagli finalizzati a contenere la spesa in campo sanitario non vadano ad intaccare la qualità delle prestazioni erogate .Tuttavia,il giudizio ha definito buona la qualità del servizio e del personale, contenuta la spesa ( non dimentichiamo che la sanità italiana è valutata dagli enti mondiali , osservatori esterni , tra le migliori al mondo!)
E , si sa, un parere esterno è sempre costruttivo .

Fonti : www.quotidianosanità.it ; sanità24.ilsole24ore.com ; “La responsabilità in ambito sanitario” a cura di Salvatore Aleo .

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