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Sanità pubblica : la sostenibilità al tempo del post welfarismo

di Erika Masini

12/03/6

Quando si parla di sanità italiana , le opinioni sembrano convergere in un solo punto: il modello universalistico a cui essa si ispira .
Il problema, è come garantire un universalismo sostenibile , specie in un’epoca che potremmo definire di post welfarismo ,connotata da un eterno conflitto fra diritti e risorse, da pesanti problemi finanziari, e da un sistema medico sanitario ispirato a modelli culturali insufficienti rispetto ai profondi cambiamenti che attraversano la società odierna.
Il termine sostenibilità è un termine alquanto diffuso in sanità, e quasi sempre utilizzato quale sinonimo di compatibilità secondo le logiche di gestione, di risparmio , e di contenimento dei tetti di spesa.
Il settore sanitario , se messo a confronto con gli altri settori della Pubblica Amministrazione,è probabilmente quello che ha conosciuto il più potente grado di cambiamento e di trasformazione nel corso dei decenni. Già agli inizi degli anni Ottanta, poco dopo la sua fondazione, il costo del Sistema Sanitario Nazionale si aggirava al sedici per cento, valore di per se poco sostenibile, ed aggravato dall’incongruità del sistema delle Usl.
Le riforme susseguitesi nel corso degli anni, hanno poi visto le Usl trasformarsi in Aziende sanitarie locali, e, successivamente , l’introduzione di meccanismi concorrenziali ,che hanno dato vita ad un quasi mercato sanitario, il finanziamento a tariffa per le aziende ospedaliere ed a quota sanitaria per le Asl, l’introduzione di strumenti gestionali coniati dal mercato .
L’errore commesso , è stato quello di concepire la sanità in termini esclusivamente economici. La sanità difatti, non è facilmente assimilabile ad altri settori economici per la peculiarità del bene che viene a tutelare e, fermo restando che essa non può essere considerata disgiuntamente dall’economia, merita tuttavia di essere definita quale un’ economia speciale.
Difatti, alcune caratteristiche intrinseche al sistema sanitario, quali l’estrema localizzazione nella produzione,la rapida obsolescenza tecnologica, il continuo dover adeguarsi ai progressi raggiunti dalla ricerca medica, rendono la sanità pubblica del tutto peculiare rispetto ad altri settori, oltre che difficilmente sostenibile.
Negli ultimi decenni , i piani di rientro, le politiche di spending rewiew ed i commissariamenti sono stati gli strumenti preordinati a garantire l’erogazione di prestazioni sanitarie in condizioni di efficienza ed appropriatezza, sulla base dell’assunto fare meglio con meno spesa .
Eppure, tali riforme spesso sembrano porre l’accento principalmente sulla spesa piuttosto che sulla garanzia dei diritti .
Ad esempio, secondo la legge finanziaria 191/ 2009,non è possibile adottare un Piano di rientro quando una regione utilizza le risorse in modo inappropriato, ma rispetta il vincolo dell’ equilibrio finanziario.
Il piano di rientro corre cosi il rischio di essere utilizzato quale strumento per raggiungere il pareggio di bilancio,e non per assicurare ai cittadini la garanzia di prestazioni nei limiti previsti dai LEA .
Ancora, prendendo invece in considerazione le politiche di spending rewiew, a cui è improntato l’indirizzo della finanza pubblica italiana, è evidente come esse si concretizzino in forme di mera riduzione della spesa pubblica , attraverso meccanismi di tagli lineari.
Ovviamente, il rilancio delle politiche di spending rewiew è quello del risanamento dell’economia.
Se l’obiettivo è quello di ridurre i costi del sistema sanitario mantenendo invariati i livelli di qualità, tuttavia è molto difficile poter conseguire buoni risultati basandosi su una logica che si rifà alla mera riduzione dei tetti di spesa, tenendo inoltre conto della particolarità del sistema sanitario italiano, connotato da un’ampia differenziazione regionale, ma per cui si parla di tagli lineari e costi standard.
Spesso si ripete che le lacune del settore sanitario sono dovute alla scarsità delle risorse, scaricando ogni inefficienza sul sistema finanziario .
Ci si dimentica infatti che, nella strada da percorrere per una buona sanità, i problemi di spesa si intrecciano con quelli della governabilità, della gestione,della crescente consapevolezza del paziente, che, da beneficiario del sistema sanitario, oggi può essere considerato invece alla stregua di un contraente autonomo ed informato, in grado di contrattare le modalità e le condizioni di soddisfacimento dei propri diritti.
Il profondo mutamento della figura del paziente, è alla base di numerose problematiche ed inadeguatezze della sanità italiana, nonché frutto di molti costi legati a svariati fenomeni,quali il contenzioso legale, la medicina difensiva, l’opportunismo professionale o la copertura assicurativa.
E’ dunque necessario ripensare alla clinica,dando al medico una maggior competenza sui meccanismi di gestione: le professioni mediche non debbono essere aggiornate esclusivamente dal punto di vista scientifico, ma anche in relazione ai modi di conoscere e di agire, di modo che gli operatori sul campo siano maggiormente in grado di adeguarsi ai cambiamenti di contesto.
Per garantire la sostenibilità del sistema sanitario, è necessario far leva su politiche che non concepiscano l’efficienza del sistema sanitario esclusivamente in termini finanziari, ma si concentrino sulle carenze strutturali e gestionali della sanità pubblica italiana.
La stessa politica di spending rewiew, se intesa correttamente, non si risolve in una questione meramente economica, ma investe anche la sfera morale. Difatti, le maggiori inefficienze del sistema sono frutto di corruzioni, speculazioni e comportamenti disonesti, che ledono il buon funzionamento del sistema sanitario quanto la cattiva organizzazione o la gestione inefficiente. Numerosi problemi relativi all’inefficienza della spesa sanitaria sono legati sono legati ad episodi di corruzione, o di altri fenomeni che, seppur non inquadrabili nel fenomeno della corruzione in senso stretto, sono ad ogni modo causa di sprechi .
Un management qualificato e trasparente, consente di risparmiare molto di più di quanto non sia possibile attraverso tagli lineari e ticket.
Ancora,un particolare valore va assegnato alla prevenzione, per esempio mediante la promozione della lotta contro il fumo e l’obesità, e sottolineando l’importanza di politiche intersettoriali che riconsiderino l’importanza del bene salute al di la della sanità : ridurre le malattie equivale a ridurre la spesa sanitaria pubblica.
Uno spunto interessante, ed attualissimo anche in questo periodo storico, è dato dall’affermazione di John Maynard Keynes , il quale sostenne –e dimostrò- che la soluzione alle crisi economiche non si rinviene nei tagli alle spese sociali, ma nel decisivo intervento dello Stato nell’ economia.
Ciò mostra come non sia possibile risanare la sanità pubblica facendo leva esclusivamente su obiettivi di pura tenuta finanziaria del sistema,ma sia necessario ripensare ai modi di governare la sanità.
Più che di tagli , è necessaria una vera e propria ristrutturazione del sistema sanitario, partendo dal concetto di diritto alla salute.
Un po’ come è avvenuto nel Regno Unito nel 2013, con l’ultima riforma sanitaria attuata dal governo Cameron, che ha smantellato l’intera infrastruttura pubblica del NHS cambiando volto ad un sistema consolidato da decenni .
Riforma difficilmente applicabile in Italia, ma che offre un valido spunto di riflessione : il rebuilding ,l’adeguamento legislativo all’attuale realtà economica e sociale, è condizione essenziale per la sopravvivenza del diritto e per l’adeguamento all’eterna dialettica fra diritti e risorse .

Riferimenti bibliografici :
R. Balduzzi, La sanità alla prova del federalismo fiscale, Bologna,il Mulino,Anno di pubblicazione 2012.
I. Cavicchi, Il riformista che non c’è , Bari, Edizione Dedalo, 2013
 (A cura di ) Salvatore Aleo, Raffaella de Matteis, Giuseppe Vecchio. La responsabilità in ambito sanitario. Padova, Milanofiori, Assago . CEDAM . Anno di pubblicazione : 2014

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